Formulir Biodata Calon Siswa
SPMB — Tahun Ajaran 2026/2027
No. Pendaftaran:
Diisi oleh petugas saat pendaftaran
Mohon diisi dengan huruf cetak/kapital yang jelas dan mudah dibaca, lalu dibawa langsung ke sekolah bersama dokumen persyaratan.
👤 Data Pribadi Calon Siswa
| Nama Lengkap * | | NISN | |
| NIK | | No. Kartu Keluarga (KK) | |
| No. Registrasi Akta Lahir | |
| Kewarganegaraan | ☐ Indonesia (WNI)☐ Asing (WNA) |
| Tempat Lahir | | Tanggal Lahir | / / (tgl/bln/thn) |
| Jenis Kelamin | ☐ Laki-laki☐ Perempuan |
| Anak Ke | | Jumlah Saudara Kandung | |
| Agama | ☐ Islam☐ Kristen/Protestan☐ Katholik☐ Hindu☐ Budha☐ Khonghucu☐ Kepercayaan Kepada Tuhan YME |
| Golongan Darah | | Berkebutuhan Khusus | |
| Punya KIP (Kartu Indonesia Pintar)? | ☐ Ya☐ Tidak |
| Hobi | | Cita-cita | |
| Prestasi (jika ada) | |
🏫 Nama Sekolah Asal (TK/RA/PAUD)
| Nama Sekolah Asal (TK/RA/PAUD) | |
| NPSN Sekolah Asal | |
📍 Alamat Tempat Tinggal
| Alamat Lengkap (Jalan, Gang, Komplek, No. Rumah) | |
| RT | | RW | |
| Nama Dusun (opsional) | | Kelurahan/Desa | |
| Kecamatan | | Kota/Kabupaten | |
| Provinsi | | Kode Pos | |
| Status Tempat Tinggal | ☐ Bersama Orang Tua☐ Wali☐ Kos☐ Asrama☐ Panti Asuhan |
| Moda Transportasi ke Sekolah | ☐ Jalan Kaki☐ Kendaraan Pribadi☐ Kendaraan Umum/Angkot☐ Jemputan Sekolah☐ Kereta Api☐ Ojek☐ Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak☐ Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek☐ Lainnya |
📏 Data Periodik
| Tinggi Badan (cm) | | Berat Badan (kg) | |
| Lingkar Kepala (cm) | | Jarak ke Sekolah (km) | |
| Waktu Tempuh - Jam | | Waktu Tempuh - Menit | |
👨 Data Ayah Kandung
| Nama Ayah | | NIK Ayah | |
| Tahun Lahir | |
| Pendidikan Terakhir | ☐ Tidak Sekolah☐ Putus SD☐ SD Sederajat☐ SMP Sederajat☐ SMA Sederajat☐ D1☐ D2☐ D3☐ D4/S1☐ S2☐ S3 |
| Pekerjaan | ☐ Tidak Bekerja☐ Nelayan☐ Petani☐ Peternak☐ PNS/TNI/POLRI☐ Karyawan Swasta☐ Pedagang Kecil☐ Pedagang Besar☐ Wiraswasta☐ Wirausaha☐ Buruh☐ Pensiunan |
| Penghasilan/Bulan | ☐ < Rp 500.000☐ Rp 500.000 - Rp 999.999☐ Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999☐ Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999☐ Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000☐ > Rp 20.000.000☐ Tidak Berpenghasilan |
| No. HP Ayah | |
👩 Data Ibu Kandung
| Nama Ibu | | NIK Ibu | |
| Tahun Lahir | |
| Pendidikan Terakhir | ☐ Tidak Sekolah☐ Putus SD☐ SD Sederajat☐ SMP Sederajat☐ SMA Sederajat☐ D1☐ D2☐ D3☐ D4/S1☐ S2☐ S3 |
| Pekerjaan | ☐ Tidak Bekerja☐ Nelayan☐ Petani☐ Peternak☐ PNS/TNI/POLRI☐ Karyawan Swasta☐ Pedagang Kecil☐ Pedagang Besar☐ Wiraswasta☐ Wirausaha☐ Buruh☐ Pensiunan |
| Penghasilan/Bulan | ☐ < Rp 500.000☐ Rp 500.000 - Rp 999.999☐ Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999☐ Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999☐ Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000☐ > Rp 20.000.000☐ Tidak Berpenghasilan |
| No. HP Ibu | |
🧑 Data Wali (jika ada, opsional)
| Nama Wali | | NIK Wali | |
| Tahun Lahir | |
| Pendidikan Terakhir | ☐ Tidak Sekolah☐ Putus SD☐ SD Sederajat☐ SMP Sederajat☐ SMA Sederajat☐ D1☐ D2☐ D3☐ D4/S1☐ S2☐ S3 |
| Pekerjaan | |
| Penghasilan/Bulan | ☐ < Rp 500.000☐ Rp 500.000 - Rp 999.999☐ Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999☐ Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999☐ Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000☐ > Rp 20.000.000☐ Tidak Berpenghasilan |
| No. HP Wali | |
📞 Kontak yang Bisa Dihubungi
| No. Telepon Rumah (opsional) | | No. HP Aktif | |
| Email (opsional) | |
Tanda * = wajib diisi.
......................., .......................... 20....
(Orang Tua / Wali)
|
Diterima oleh petugas sekolah
(Petugas)
|